Ano de mil oitocentos e setenta e seis, aos vinte e dois dias de janeiro, às anti meridiana nove horas e vinte e cinco minutos, na Casa Municipal.
Diante de mim Luigi Domini Síndico e Oficial do Estado Civil do Município de Latisana, compareceu Venier Giovanni Battista, de cinquenta e um anos, camponês, domiciliado em Masato daqui, e Gnesutta Silvio de vinte e três anos, contador, domiciliado em Latisana, os quais me declararam que às pós meridiana três horas de ontem, na casa situada em Località Fornasette ao número nove, faleceu Zamarian Carolina de doze dias, residente em Latisana, nascida em dito local, (filha) de Osvaldo, camponês, domiciliado em Latisana, e de Luigia Vernier, camponesa, domiciliada em citado local, -.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Facchini Angelo, de quarenta e nove anos, despachante, e Barbarigo Giovanni, de trinta e três anos, despachante, ambos residentes neste Município.
Lido o presente ato a todos os intervenientes, estes comigo subscreveram, à exceção do declarante Venier, afirmando-se analfabeto.