Ano de mil oitocentos e setenta e seis, aos vinte e sete dias de dezembro, às anti meridiana onze horas, e vinte e um minutos na Casa Municipal.
Diante de mim Morossi Doutor Cesare secretário delegado do Síndico com ato vinte e sete de setembro de mil oitocentos e setenta e um devidamente aprovado Oficial do Estado Civil do Município de San Michele al Tagliamento, compareceram Zamarian Pietro, de trinta e cinco anos, camponês, domiciliado em Villanova daqui, e Moretto Eugenio de trinta e seis anos, camponês, domiciliado em San Michele, os quais me declararam que às anti meridiana onze horas e cinquenta minutos de ontem, na casa situada na mesma Villanova ao número noventa, faleceu Zamarian Regina de cinco meses, camponesa, residente em Villanova supra citada, nascida em referido local, (filha) de Angelo, camponês, domiciliado em Villanova, e de Biason Elena, camponesa, domiciliada em referido local, solteira.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Colouna Gustavo, de vinte e um anos, proprietário de terras e Bazzana Antonio de vinte e um anos, escrevente, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato a todos os intervenientes, estes comigo subscreveram menos o declarante Zamarian afirmando-se iletrado.