Ano mil e oitocentos e oitenta e oitenta e seis, aos vinte e quatro dias de fevereiro, às pós meridiana uma hora, na Casa Municipal.

Diante de mim Dasso Luigi delegado do Síndico com ato em data três de novembro de mil oitocentos e setenta e quatro devidamente aprovado Oficial do Registro Civil do Município de Palazzolo, compareceram Brach Giacomo, de quarenta e três anos, fuzileiro, domiciliado neste município, e Zorzegnon Leonardo, de trinta e seis anos, ferreiro, domiciliado em Palazzolo, os quais me declararam que às anti meridiana duas horas, de hoje, na casa situada em Palazzolo, ao número cento e sessenta e oito, faleceu Riva Adele, de dez anos, estudante, residente em Palazzolo, nascida no referido local, filha de Antonio, caçador, domiciliado em Palazzolo, e de Boldi Marianna, cozinheira, domiciliada em Palazzolo, solteira.

A este ato estavam presentes quais testemunhas Bertoli Giuseppe, de vinte e seis anos, ferreiro, e Mazzega Pietro, de quarenta anos, cursor, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato à todos os intervenientes, estes comigo subscreveram.