Ano mil oitocentos e oitenta e um, aos dias trinta e um de dezembro, às pós meridiana quatro horas e vinte minutos, na Casa Municipal.
Diante de mim Glorialanza Roberto, Secretário delegado pelo Síndico com ato vinte e nove de fevereiro ano decorrido devidamente aprovado, Oficial do Estado Civil do Município de Varmo, compareceram Beltrame Giovanni, de trinta e seis anos, camponês, domiciliado em Canussio, e Pilosio Luigi, de trinta e três anos, camponês, domiciliado em Santa Marizzutta, os quais me declararam que às ante meridiana onze horas e trinta minutos de hoje, na casa situada em Canussio, ao número cinquenta e um, faleceu Peloso Antonia, de dez anos, camponesa, residente em Canussio, nascido em Canussio, (filha) de Angelo, camponês, domiciliado em Canussio, e de Zammarian Teresa, camponesa, domiciliada Canussio.
A este ato estavam presentes quais testemunhas Grazzolo Giacomo, de vinte e oito anos, farmacêutico, e Lobbi Giuseppe, de cinquenta e três anos, cursor, ambos residentes neste Município.
Lido o presente ato à todos os intervenientes, se subscreveram estes comigo à exceção do declarante Beltrame por ser iletrado.