Ano de mil oitocentos e setenta e cinco, aos vinte e cinco dias de dezembro, às anti meridiana dez horas, na Casa Municipal.
Diante de mim Morossi Doutor Cesare secretário delegado do Síndico com ato vinte e sete de setembro de mil oitocentos e setenta e um devidamente aprovado Oficial do Estado Civil do Município de San Michele al Tagliamento, compareceram Tagliarolo Carlo, de sessenta e sete anos, proprietário de terras, domiciliado em San Michele, e Anzolin Luigi de trinta e oito anos, pavimentador, domiciliado na mesma San Michele, os quais me declararam que às anti meridiana seis horas de hoje, na casa situada em Palazzeto daqui ao número vinte e cinco, faleceu Nadalin Giovanni de quatro anos, camponês residente em Palazzetto supracitado, nascido em Morsano, (filho) de Francesco, camponês, domiciliado no mesmo Palazzetto, e de Zamarian Catterina, camponesa, domiciliada no mesmo Palazzetto, solteiro.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Moretto Eugenio de trinta e seis anos, cursor, e Cicuto Antonio, de vinte e um anos, empregado, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato a todos intervenientes, estes comigo subscreveram, à exceção do declarante Anzolini afirmando-se iletrado.