Ano mil novecentos aos dias doze de setembro, às anti meridiana onze horas e quarenta minutos, na Casa Municipal.
Diante de mim Sante Scarpa Secretário Delegado pelo Síndico com ato primeiro de fevereiro de mil oitocentos e setenta e cinco devidamente aprovado Oficial do Estado Civil do Município de Fossalta di Portogruaro, compareceram Battel Valentino, de vinte e oito anos, assistente, domiciliado em Fossalta, e Macor Alessandro de trinta e oito anos, camponês, domiciliado em Fossalta, os quais me declararam que às anti-meridiana nove horas, de hoje na casa situada em Villanova ao número três, faleceu Zamarian Teresa Italica, de trinta e um anos, camponesa, residente em Fossalta, nascida em San Michele, filha de Simone, camponês, domiciliado em San Michele, e da falecida Santa Martin dita Rugini, camponesa, domiciliada em vida em San Michele, mulher de Pettovel Antonio.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Vida Luigi filho do falecido Bortolo, de quarenta e seis anos, escritor, e Canciani Alessandro, de cinquenta e seis anos, cursor, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato a todos os intervenientes, estes comigo subscreveram.