Ano de mil oitocentos e setenta e seis, aos nove dias de fevereiro, às anti meridiana dez horas, e cinquenta minutos na Casa Municipal.
Diante de mim Morossi Doutor Cesare secretário delegado do Síndico com ato vinte e sete de setembro de mil oitocentos e setenta e um devidamente aprovado Oficial do Estado Civil do Município de San Michele al Tagliamento, compareceram Zammarian Sante, de cinquenta e um anos, camponês, domiciliado em Palazzetto daqui, e Moretto Eugenio de trinta e seis anos, cursor, domiciliado em San Michele, os quais me declararam que às pós meridiana cinco horas de ontem, na casa situada na mesma Palazzetto ao número noventa e cinco, faleceu Nadalin Teresa de nove anos, camponesa, residente em Palazzetto, nascida em Morsano, (filha) de Francesco, camponês, domiciliado em Palazzetto, e de Zammarian Catterina, camponesa, domiciliada na referida Palazzetto, solteira.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Colouna Gustavo, de vinte e um anos, proprietário de terras e Cicuto Antonio de vinte e um anos, empregado, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato a todos os intervenientes, estes comigo subscreveram à exceção do declarante Zammarian afirmando-se iletrado.