Ano de mil oitocentos e setenta e cinco, aos onze dias de agosto, às anti meridiana dez horas e quinzevinte minutos, na Casa Municipal.
Diante de mim Morossi De Cesare, secretário delegado do Síndico com ato vinte e sete de setembro de mil oitocentos e oitenta e um devidamente aprovado Oficial do Estado Civil do Município de San Michele al Tagliamento, compareceram Barel Pietro, de vinte e sete anos, camponês domiciliado em Cesarolo daqui, e Travagini Fedele de quarenta e nove anos anos, proprietário de terras, domiciliado em San Michele, os quais me declararam que às pós meridiana quatro horas de ontem, na casa situada em Cesarolo daqui ao número trinta, faleceu Blaseotto Annunciata de vinte e um anos, camponesa residente em Cesarolo daqui, nascida em Villanova, (filha) do falecido Domenico, camponês, domiciliado em vida em Cesarolo daqui, e da vivente Zamarian Domenica, camponesa, domiciliada em Precenicco, mulher de Michelutto Federico.
A este ato estiveram presentes quais testemunhas Cicuto Antonio de vinte e um anos, empregado, e Pericolo Giacomo, de trinta e cinco anos, marceneiro, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato a todos intervenientes, estes comigo subscreveram à exceção do declarante Barel Pietro afirmando-se iletrado.