Ano mil novecentos e dezesseis, aos dias dezoito de setembro, às pós meridiana dezoito horas e vinte minutos , na Casa Municipal.
Diante de mim Pellis Giacomo, Síndico Oficial do Estado Civil do Município de San Michele al Tagliamento, compareceram Blaseotto Valentino, de sessenta e umanos, camponês, domiciliado em Boscatto, e Zamarian Giovanni, de trinta e dois anos, camponês, domiciliado em Boscatto, os quais me declararam que às antimeridiana nove horas e trinta minutos, de hoje, na casa situada em Boscatto, ao número trezentos e dezesseis , faleceu Zamarian Giordano de sessenta e oito anos, camponês, residente em Boscatto, nascido San Giorgio, (filho) do falecido Osvaldo, camponês domiciliado em vida em Boscatto, e da falecida Pizzolitto Teresa, camponesa, domiciliada em vida no referido local, viúvo de Martin Luigia.
A este ato estavam presentes quais testemunhas Facchin Antonio, de trinta e dois anos, construtor e Giustto Anna (Pitaccolo), de vinte e oito anos, camponesa, ambos residentes neste Município. Lido o presente ato à todos os intervenientes, estes comigo subscreveram, menos o declarante Blaseotto afirmando-se iletrado.